8.8.14

ΔΙΟΝΥΣΙΟΥ ΑΝΔΡΕΩΛΑ: Χρηματοδότηση υπηρεσιών υγείας

Η ΥΓΕΙΑ και η οργάνωση του συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας αποτελεί ένα από τα βασικότερα ζητήματα που απασχολούν τις σύγχρονες κοινωνίες, ενώ ταυτόχρονα είναι ένας από τους σημαντικότερους κλάδους της οικονομίας, συνεισφέροντας στην απασχόληση και στο Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν (Α.Ε.Π.) (ΙΟΒΕ, 2011).

Η επιρροή που έχει η πρόσφατη οικονομική κρίση στα συστήματα υγείας των χώρων του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (Ο.Ο.Σ.Α.), συνοψίζεται σε έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) που δημοσιεύθηκε το 2009 (Economou, 2012). Στο ίδιο άρθρο ο Οικονόμου αναφέρει: Στις χώρες οι οποίες δέχθηκαν οικονομική βοήθεια από το Διεθνές Νομισματικό Ταμείο (Δ.Ν.Τ.), περιορίστηκαν οι κοινωνικές δαπάνες κατά την διάρκεια αποπληρωμής των δανείων, σημειώθηκε αρνητική ανάπτυξη του Α.Ε.Π., αυξήθηκε σημαντικά η ανεργία, με επίπτωση στο εισόδημα των νοικοκυριών, ενώ παράλληλα μειώθηκαν οι δαπάνες για την υγεία, από δημόσιους και από ιδιωτικούς φορείς, παρά του γεγονότος ότι διανύουμε μια εποχή με μεγάλες ανάγκες για υπηρεσίες υγείας.

Στο πλαίσιο της ευρωπαϊκής επικράτειας, η λύση που επιλέχθηκε ήταν η εσωτερική υποτίμηση και οι περικοπές σε κοινωνικές δαπάνες και πιο συγκεκριμένα, περικοπές σε συντάξεις και υγειονομική περίθαλψη (Sakellaropoulos, 2012).

Οι βαθιές διαρθρωτικές αλλαγές οι οποίες επιβάλλονται για την βιωσιμότητα των συστημάτων υγείας και κοινωνικών παροχών, οδηγούν τις κυβερνήσεις των χωρών σε δυσβάσταχτα μέτρα ασκώντας μεγάλη πίεση στους πολίτες. Σε πρόσφατο άρθρου του Independent (2014) αναφέρεται χαρακτηριστικά. «Η αύξηση της ανεργίας σε μια χώρα όπου η ασφάλιση υγείας συνδέεται με την εργασιακή κατάσταση έχει οδηγήσει περίπου 800.000 άτομα να στερούνται είτε κρατική πρόνοια είτε πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και σε ορισμένες περιοχές, διεθνείς ανθρωπιστικές οργανώσεις, όπως οι Γιατροί του Κόσμου έχουν παρέμβει για να παράσχουν υγειονομική περίθαλψη και φάρμακα σε ευάλωτα άτομα».

Μετά την αποτυχία των μεταρρυθμίσεων της προηγούμενης περιόδου, η Ελλάδα βρέθηκε στη δυσάρεστη θέση να ζητήσει βοήθεια από το Δ.Ν.Τ. Η Ελλάδα υποχρεώθηκε - δεσμεύτηκε για συγκεκριμένες χρηματοδοτικές προσαρμογές προς τα κάτω. Το αίτημα για βοήθεια από το Δ.Ν.Τ. συνοδεύτηκε από την εφαρμογή σκληρών, ακραία φιλελεύθερων πολιτικών λιτότητας και τον περιορισμό των κοινωνικών παροχών (Οικονόμου, 2012).

Η δημοσιονομική πειθαρχία που επιβάλλεται έχει προκαλέσει μείωση του Α.Ε.Π. και αύξηση στην ανεργία. Αυτό σε συνδυασμό με τη γήρανση του ευρωπαϊκού πληθυσμού έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των απαιτήσεων για κοινωνικές παροχές. Οι παραπάνω αντίθετες τάσεις προκαλούν συρρίκνωση των δαπανών για την υγεία, ως ποσοστό του Α.Ε.Π., και υποβαθμίζουν την επάρκεια και την ποιότητα των δημόσιων υπηρεσιών υγείας.


  • Σύνθεση της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας

«Στην Ελλάδα η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας είναι διαφορετική στα διάφορα τμήματα του υγειονομικού τομέα. Οι κύριες πηγές χρηματοδότησης του υγειονομικού τομέα είναι:
-η κοινωνική ασφάλιση (κυρίως εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών),
-ο κρατικός προϋπολογισμός (γενική φορολογία) και
-οι ιδιωτικές πληρωμές (διαθέσιμο ατομικό εισόδημα ή ιδιωτική ασφάλιση).
Τα ποσοστά συμμετοχής της κοινωνικής ασφάλισης και του κρατικού προϋπολογισμού στη χρηματοδότηση του τομέα της υγείας διαφοροποιούνται στο πέρασμα των χρόνων» (Πολύζος Ν. κ.α. 2013).

Χαρακτηριστικό της σύνθεσης της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα είναι οι αυξημένες ιδιωτικές δαπάνες για τη χρηματοδότηση των υγειονομικών υπηρεσιών. Παρόμοια εικόνα παρουσιάζουν οι χώρες του ευρωπαϊκού νότου (Ισπανία, Πορτογαλία), ενώ στην Ιρλανδία παρουσιάζεται έντονα αυξητική τάση από την περίοδο κατά την οποία έχουν επιβληθεί μνημονιακές συμβάσεις. (διάγραμμα 2).

Τα ποσοστά των παραπάνω χωρών έρχονται σε αντιδιαστολή με τα ποσοστά συστημάτων υγείας χωρών, τα οποία θεωρούνται αυξημένης αποδοτικότητας και ικανοποίησης από πλευράς χρηστών, όπως της Δανίας, της Σουηδίας, της Νορβηγίας και της Φιλανδίας, όπου παρουσιάζεται μια εικόνα σταθερότητας και πολύ μικρότερα ποσοστά των ιδιωτικών δαπανών ως ποσοστά επί των συνολικών δαπανών υγείας. «Δίχως αμφιβολία το σκανδιναβικό μοντέλο βρίσκεται σε σχετικά καλή κατάσταση για να αντιμετωπίσει τις κρίσιμες προκλήσεις της μεταβιομηχανικής αλλαγής». «Το πλέον σημαντικό μάθημα που έχουμε να διδαχθούμε από τη Σκανδιναβία είναι οι αρκετά επιτυχημένες επενδύσεις σε προληπτικά μέτρα» (Espring – Andersen, 2002).

Είναι φανερή η αυξητική τάση των ιδιωτικών δαπανών ως ποσοστό επί των συνολικών δαπανών υγείας, σε όλες τις χώρες στις οποίες επιβλήθηκαν μνημονιακές συμβάσεις. Συμπερασματικά, το αποτέλεσμα είναι η σταδιακή μείωση των κρατικών δαπανών για τη χρηματοδότηση των υγειονομικών υπηρεσιών στην Ελλάδα (λόγω μείωση των αποδοχών - εισφορών) και η σταδιακή αύξηση της ίδιας συμμετοχής για την παροχή υπηρεσιών υγείας. Επιπρόσθετα, η αύξηση της ανεργίας θέτει μέρος του πληθυσμού εκτός της κοινωνικής ασφάλισης και τον αποκλείει από τις υπηρεσίες υγείας και ακόμη συρρικνώνεται η χρηματοδότηση των υγειονομικών υπηρεσιών στην Ελλάδα.


  • Είναι το σύστημα χρηματοδότησης της Ελλάδας προοδευτικό και οριζόντια δίκαιο;

«Το αν ένα σύστημα χρηματοδότησης είναι προοδευτικό ή όχι, εξαρτάται από το βαθμό στον οποίο άτομα με διαφορετικό επίπεδο εισοδήματος πληρώνουν διαφορετικά ποσά. Εάν οι οικονομικά ισχυρότεροι πληρώνουν αναλογικά με το εισόδημά τους σε σχέση με τους οικονομικά ασθενέστερους, το σύστημα είναι προοδευτικό» (Μόσιαλος, Θεοδώρου, 2003). Η ύπαρξη πολλών έμμεσων φόρων καθιστά τα συστήματα υγείας αντίστροφα προοδευτικά.

«Η έννοια της οριζόντιας δικαιοσύνης σχετίζεται άμεσα με το αν άτομα αναλόγου εισοδήματος πληρώνουν το ίδιο ποσό για την υγειονομική τους περίθαλψη» (Μόσιαλος, Θεοδώρου, 2003). Στο ίδιο πόνημα αναγράφεται μια σειρά αιτίων τα οποία αμβλύνουν την οριζόντια δικαιοσύνη.
• Εάν υπάρχει διαφοροποίηση στη φορολογία
• Διαφοροποίηση στα ποσοστά εισφορών της κοινωνικής ασφάλισης υγείας
• Διαφοροποίηση ασφαλίστρων λόγω πιθανού κινδύνου (μεγάλη ηλικία, οικογενειακό ιστορικό) στην εθελοντική ασφάλιση υγεία
• Εξαιρέσεις σε διάφορες κατηγορίες χρηστών όπως συνταξιούχοι, έγκυες κ.α. χωρίς να έχουν ελεγχθεί με βάση τα πραγματικά εισοδήματά τους.
Με βάση τα παραπάνω κριτήρια και της πηγές χρηματοδότησης του συστήματος υγείας στην Ελλάδα, το σύστημα χαρακτηρίζεται αντίστροφα προοδευτικό, λόγω της ύπαρξης πολλών και υψηλών έμμεσων φόρων (υψηλό Φ.Π.Α., φορολογία καυσίμων κ.α.). Κατά αντιστοιχία με τα παραπάνω κριτήρια το σύστημα κρίνεται οριζόντια άδικο, διότι συνυπάρχουν τρία από τα τέσσερα αίτια τα οποία αμβλύνουν την οριζόντια δικαιοσύνη. Υπάρχει διαφοροποίηση στη φορολογία (κυρίως μέσω των έμμεσων φόρων όπως αναλύσαμε παραπάνω, διάφορες φοροαπαλλαγές, μικρή φορολόγηση σε «επενδυτές» κ.α.), τα ποσοστά εισφορών της κοινωνικής ασφάλισης υγείας διαφοροποιούνται λόγω ύπαρξης πολλών ασφαλιστικών ταμείων (υπάρχουν όλα τα ταμεία τα οποία συγχωνεύτηκαν στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ενώ διατηρούνται και οι διοικήσεις τους) και τέλος υπάρχουν εξαιρέσεις σε διάφορες κατηγορίες χρηστών όπως συνταξιούχοι, έγκυες κ.α. χωρίς να έχουν ελεγχθεί με βάση τα πραγματικά εισοδήματά τους.

Το σύστημα χρηματοδότησης πρέπει να οδηγηθεί σε ανακατανομή των πόρων, ώστε να είναι προοδευτικό και οριζόντια δίκαιο και να τηρείται η αρχή της καθολικότητας στην πρόσβαση υπηρεσιών υγείας, με βασικούς άξονες την αποδοτικότερη διαχείριση των πόρων, την αύξηση της αποτελεσματικότερης χρήσης τους και τελικά την ικανοποίηση των ασθενών – πολιτών.


  • Σύνθεση και εξέλιξη της ιδιωτικής δαπάνης στην Ελλάδα

Όπως παρουσιάστηκε παραπάνω στο διάγραμμα 2, οι ιδιωτικές δαπάνες έχουν αυξητικές τάσεις. Παρόμοια εικόνα παρουσιάζει και το ποσοστό της ίδιας συμμετοχής των ασθενών (out of pocket) επί των δαπανών για την υγεία. Οι αυξητικές τάσεις παρατηρούνται και στις υπόλοιπες χώρες του ευρωπαϊκού Νότου, με την Ελλάδα να έχει το μεγαλύτερο ποσοστό σε ίδιες δαπάνες, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των σκανδιναβικών χωρών βαίνει μειούμενο ή σταθερό.

Σύμφωνα με τον Robert Evans στα οικονομικά της υγείας ισχύει η εξίσωση: Συνολικός τζίρος = Συνολικές δαπάνες = Συνολικό εισόδημα
T + R + C = P x Q = W x Z. Όπου:
T = φόροι
R = ασφαλιστικές εισφορές
C = απευθείας πληρωμές
P = μέση τιμή υπηρεσιών
Q = ποσότητα υπηρεσιών
W = μέσος μισθός
Z = Συνολικά επενδυμένοι πόροι (εργαζόμενοι & κεφάλαιο)
Λόγω της μείωσης των ασφαλιστικών εισφορών R, εξαιτίας των λόγων τους οποίους αναλύσαμε παραπάνω, (ανεργία, μείωση των αποδοχών - εισφορών κ.α.) αυξάνονται οι απευθείας πληρωμές C και οι φόροι Τ, για να διατηρηθεί η παραπάνω εξίσωση. Εφόσον διατηρούνται τα αυστηρά δημοσιονομικά μέτρα, λόγω των μνημονιακών συμβάσεων και η ανεργία μένει σε υψηλά ποσοστά, τα ποσά της ίδιας συμμετοχής των ασθενών (out of pocket) θα αυξάνονται. Ο πολίτης καλείται να πληρώσει με απευθείας πληρωμές και φόρους τη λειτουργία του συστήματος υγείας.

Η συνολική εικόνα (διάγραμμα 4) σε σχέση με τις υπόλοιπες χώρες του ΟΟΣΑ επιβεβαιώνει τις δυσανάλογες απευθείας πληρωμές τις οποίες καλούνται να καταβάλουν οι Έλληνες πολίτες σε σχέση με τους πολίτες των υπολοίπων χωρών του ΟΟΣΑ.

«Αν και τα στοιχεία για τις ιδιωτικές δαπάνες πρέπει να αντιμετωπίζονται με κάποια επιφύλαξη, ιδίως εκεί όπου οι άτυπες πληρωμές εντός των συστημάτων υγείας είναι συχνό φαινόμενο, είναι επίσης ακριβές ότι οι ιδιωτικές δαπάνες ως ποσοστό επί των συνολικών δαπανών έχουν αυξηθεί σημαντικά» (Βοζίκης, Θεοδωράκης, 2014).


  • Πως επιδρούν οι αλλαγές στην προσβασιμότητα των υπηρεσιών υγείας;

«Προσβασιμότητα των υπηρεσιών (accessibility) και ανάπτυξή τους με επίκεντρο τον ασθενή (patient-centered healthcare). Η έννοια της προσβασιμότητας των υπηρεσιών περιλαμβάνει την οικονομική, την πνευματική και την κοινωνικο-πολιτισμική διάσταση. Το σύστημα υγείας οφείλει να βρίσκεται κοντά στο χρήστη, χωρίς διακρίσεις. Καθώς ο ασθενής έρχεται στο επίκεντρο των υπηρεσιών υγείας, η φροντίδα που του παρέχεται θα πρέπει να σέβεται την προσωπικότητά του και να ανταποκρίνεται στις ιδιαιτερότητες, στις προτιμήσεις, στις ανάγκες και στις αξίες του» (Παπακωστίδης Α., Τσουκαλάς Ν. 2012).

Τα παραπάνω στοιχεία οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η προσβασιμότητα σε υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα είναι συνδεδεμένες με απευθείας πληρωμές από τους πολίτες. «Οι διαθέσιμοι πόροι στο σύστημα υγείας, τα υπάρχοντα μέσα και οι υπηρεσίες που χρησιμοποιούνται για την ικανοποίηση των αναγκών υγείας είναι περιορισμένα. Το οικονομικό πρόβλημα δημιουργείται από την υπάρχουσα ανισορροπία μεταξύ του απεριορίστου των υγειονομικών αναγκών και των περιορισμένων πόρων και μέσων. Ο νόμος της ανεπάρκειας των πόρων επιβάλλει αναπόφευκτα στην κοινωνία την ανάγκη για επιλογή. Θα πρέπει να γίνουν σημαντικές «κοινωνικές» επιλογές για την ικανοποίηση των αναγκών» (Βοζίκης, Θεοδωράκης, 2014).

«Η ισότητα στην πρόσβαση υπηρεσιών υγείας μπορεί να αναλυθεί σε σχέση με το ποιος καλύπτεται (αυτό συνήθως εξαρτάται από συγκεκριμένα κριτήρια θεμελίωσης δικαιώματος, σε συνδυασμό με ένα συγκεκριμένο σύστημα χρηματοδότησης) και τι καλύπτεται (αυτό εξαρτάται από τον καθορισμό των παροχών). Μέσα σε αυτό το πλαίσιο η πρόσβαση στις υπηρεσίες καθορίζεται από το εάν αυτή συνδέεται ή όχι με την ικανότητα του ασθενούς να πληρώσει, δηλαδή εάν οι υπηρεσίες παρέχονται δωρεάν ή όχι» (Μόσιαλος, Θεοδώρου, 2003).

Λόγω των αλλαγών που έχουν συντελεστεί στη σύνθεση της χρηματοδότησης, στη μετατόπιση του κόστους των υπηρεσιών υγείας στον πολίτη καθιστούν μη καθολική την προσβασιμότητα των υπηρεσιών υγείας.


  • Επίλογος

Στην παραπάνω επιστημονική εργασία αναλύθηκαν κρίσιμα ζητήματα τα οποία αφορούν το χώρο της υγείας με βασικό άξονα τις αλλαγές, οι οποίες έχουν λάβει χώρα στον Ευρωπαϊκό χώρο της υγείας και της κοινωνικής ασφάλειας και πρόνοιας.

Με την ανάλυση δεδομένων από τη διαδικτυακή βάση δεδομένων του ΟΟΣΑ διαγράφηκε η σύνθεση της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας ανά κύριο φορέα, για την Ελλάδα και έγινε συγκριτική ανάλυση με χώρες του ευρωπαϊκού Νότου (Ισπανία, Πορτογαλία) και με χώρες οι οποίες έχουν υπογράψει μνημονιακές συμβάσεις (Ιρλανδία). Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με τα σκανδιναβικά συστήματα υγείας, τα οποία θεωρούνται αυξημένης αποδοτικότητας και ικανοποίησης από πλευράς χρηστών. Οι γραφικές απεικονίσεις επιβεβαιώνουν το θεωρητικό μοντέλο του κράτους πρόνοιας των σκανδιναβικών χωρών.

Με βάση βιβλιογραφικές αναφορές το σύστημα υγείας στην Ελλάδα χαρακτηρίζεται αντίστροφα προοδευτικό και οριζόντια άδικο, σύμφωνα με τα κριτήρια που θέτουν οι Μόσιαλος και Θεοδώρου (2003).

Στη συνέχεια με περαιτέρω ανάλυση δεδομένων από τη διαδικτυακή βάση δεδομένων του ΟΟΣΑ παρουσιάστηκε η επιμέρους σύνθεση των ιδιωτικών δαπανών για τις υπηρεσίες υγείας, καταγράφηκε και αναλύθηκε, με την εξίσωση του Robert Evans για τα οικονομικά της υγείας, η αυξητική τάξη η αυξητική τάση του ποσοστού της ίδιας συμμετοχής των ασθενών (out of pocket) επί των δαπανών για την υγεία .

Τέλος, σκιαγραφήθηκε η επίδραση των παραπάνω διαπιστώσεων στην προσβασιμότητα των υπηρεσιών υγείας.


Βιβλιογραφία
-Βοζίκης Αθ., Θεοδωράκης Π., (2014) Οδηγός μελέτης, εποπτεία, συντονισμός, επιμέλεια Θεοδώρου Μ., Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου.
-Cooper Ch. (2014), Tough austerity measures in Greece leave nearly a million people with no access to healthcare, leading to soaring infant mortality, HIV infection and suicide, The Independent, [http:// goo.gl/ymzQja],
-Economou Ch., (2012), The impact of the economic crisis on health care systems, Κοινωνική συνοχή και ανάπτυξη 2012 7(1), 5-9.
- Espring-Andersen G., (2002), Γιατί χρειαζόμαστε ένα νέο κοινωνικό κράτος.
-ΙΟΒΕ (2011) δαπάνες υγείας και πολιτικές υγείας στην Ελλάδα την περίοδο του μνημονίου.
-Μόσιαλος Ηλ., Θεοδώρου Μ. (2003) Η χρηματοδότηση των συστημάτων υγείας στην Ευρώπη, στο Δ. Νιάκας (επιμελ) Θέματα Διοίκησης και Διαχείρισης Υπηρεσιών Υγείας, Mediforce, Αθήνα 2003, σελ 25-48.
- Οικονόμου Χ. (2012), Το θεσμικό πλαίσιο παροχών ασθένειας στην Ελλάδα. Ο ρόλος και η λειτουργία του Εθνικού Συστήματος Υγείας, Ινστιτούτο Εργασίας ΓΣΕΕ.
-Παπακωστίδης Α., Τσουκαλάς Ν. (2012), Η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας και η αξιολόγησή της, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής,  www.mednet.gr/archi ves/2012-4/pdf/480.pdf
- Πολύζος Ν. κα (2013), Μελέτη Οργάνωσης-Χρηματοδότησης Μονάδων ΠΦΥπου συμβάλλονται με τον ΕΟΠΥΥ, Κομοτηνή-Αθήνα Σεπ.-Οκτ. 2013.
-Sakellaropoulos Th., (2012), “Dept crisis and the welfare state in Greece”, Global Express, February 12, International Sociological Association, (www.isa-sociology.org/globaldialogue/2012/03/debt-crisis-and-the-welfare-state-in-greece/),


Δημοσιεύθηκε στην ΟΔΟ στις 1 Μαΐου 2014, αρ. φύλλου 738.





Επιλογή σχετικών αναρτήσεων:

1 σχόλιο:

  1. Ευθύμιος Νάτσης [facebook]9/8/14

    Kataplhktikh analysis..alla ti proteinei?....giati fobomaste na katadikasoume kai na aporipsoume to yparxon kai na proteinoume kati neo?

    ΑπάντησηΔιαγραφή

Η ΟΔΟΣ σας ευχαριστεί για την συμμετοχή σας στον διάλογο.Το σχόλιό σας θα αποθηκευτεί προσωρινά και θα είναι ορατό στο ιστολόγιο, μετά την έγκριση της ΟΔΟΥ.